職業災害勞工需求問卷調查表
職業災害勞工需求問卷調查表
親愛的縣（市）民朋友您好：
本府頃接獲勞保局通知，在此除深表關懷外，並期望了解您在發生職災後的身體復原情形等，故請您填寫此問卷，俾利本府了解您的問題及需求，適時提供服務及相關資源，亦可逕與我們聯繫，以維護職災勞工權益。
聯繫請洽基隆市政府社會處勞工行政科職災專業服務人員
電話：24201122#2207-2208/24250575傳真電話：24241444 地址：基隆市中正區義一路一號
敬祝 平安 健康
基隆市政府敬上
| 姓 名 |
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出生年次 |
民國 年 月 日身份字號 |
| 學 歷 |
□小學□國中□高中□專科 □大學□碩士 |
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| 性 別 |
□男 □女 |
婚姻狀況 |
□未婚 □已婚 □離婚 □分居 |
| 聯 絡 電 話 |
手機: 家裡: |
勞保狀況 |
□有加保-雇主單位 □投保工會 □漁保 □未加保 □國保 □其他 |
| 職災發生時間 |
年 月 日 |
發生原因 |
□執行業務□上、下班交通事故□被撞□感電 □物體飛落□被捲被夾□墜落□氣爆□爆炸 |
| 受傷部位及狀況說明 |
職災類別：□受傷 □失能 □職業病 □死亡 職災狀況：□頭/頸 □顏面 □手掌/指 □手臂 □脊椎 □腳掌/指 □小腿 □大腿 □其他 |
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一、請問您目前醫療狀況?
□完全復原 □門診追蹤治療/復健中 □住院治療
- 請問您目前之就業狀況？
□已復工 □原事業單位 □新事業單位
□未復工 □仍在職，請公傷病假中
□勞資爭議中，未能順利復職
□暫無工作意願
□參加職訓中
□請領失業給付中
□已離職，待業求職中
三、請問您是否持有身心障礙證明(手冊)?
□有 障別： 障，□輕度 □中度 □重度 □ 極重度
□無 原因：□不需要 □鑑定中 □未申請鑑定 □已鑑定未通過
□其他
四、請問您是否有勞資爭議等狀況? □無（續答第5題） □有(以下請續填)
□已協調並結束爭議 □協調處理中 □尚未處理
五、請問您是否有申請以下相關補助?
□勞保職災傷病給付 □勞保職災失能給付 □身心障礙者生活補助
□縣（市）府職災慰助金 □社會處（區公所）急難救助 □其他：
六、請問您需要那些協助?
□無須服務
□須服務 □提供勞保、勞資爭議調解、福利、法律等諮詢 □協助申請急難救助
□提供就業機會，重返職場 □提供職訓，培養一技之長
□提供創業資訊 □提供心理諮商
□申請看護或提供身心障礙者補助資訊
□其他 (可複選)
本人： □同意 □不同意
由(基隆市政府)提供暨轉介相關單位提供服務，並將本人資料供其聯繫使用。
檔案下載
- 職業災害勞工需求問卷調查表 PDF 104.07KB，下載18次，MD5:433A284C9804648A64057BB5F9786080
- 發布日期：2019/01/23
- 發布單位：基隆市政府社會處勞工行政科
- 最後更新時間： 2024/03/14
- 點閱次數：655