基隆市政府 社會處 Department of Social Affairs
Keelung City Government

基本資料

姓名：                  性別：          出生日：     年     月     日

身分證字號：                           教育程度：                        

聯絡電話：                             行動電話：                        

聯絡地址：                                                           

原工作單位：                            職稱：                         

勞工保險：□無   □有—□雇主單位 □投保工會   □其他                  

身心障礙手冊：□無  □申請中  □有，        障         度

聯絡人資料

職災日期：      年      月      日  

職災原因：□感電 □墜落 □倒塌崩落 □被撞□被捲被夾 □物體飛落 □其他                 

職災地點：

受傷部位：□頭/頸  □顏面  □手掌/指  □手臂  □脊椎  □腳掌/指  □小腿  □大腿    □其他                

職災類別：□傷病   □失能   □死亡  □職業病

聯 絡 人：                            關 係：                           

聯絡電話：                            行動電話：                        

目前醫療狀況?

□完全復原  □門診追蹤治療/復健中  □住院治療

是否已復工或重返其它職場？

□是   □原事業單位  □新事業單位  

□否   □勞資爭議中，未能順利復職  □請領失業給付中  □已離職，待業求職中

□仍在職，請公傷病假中      □暫無工作意願    □參加職訓中

是否有社會服務單位主動提供服務或曾尋求過協助？

□是   □否

轉介需求

勞工目前需要以下哪些需求服務？（可複選）

□勞資爭議處理                    □勞保職災醫療與傷病給付相關權益諮詢

□就業服務協助與職業訓練資訊      □情緒支持與家庭訪視關懷 

□家庭經濟扶助與社會福利資源連結  □身心障礙者補助申請資訊

□協助個案重回職場復工            □法律、勞資爭議調解諮詢  □已協調並結束爭議

□其他：                                                             

通報單位：                              通 報 人：                               

聯絡電話：                              聯絡地址：                                

電子信箱：                             

回

覆

單

v本欄由承辦人填寫

承辦單位：                             承 辦 人：        

聯絡電話：                             回覆日期：

提供協助：□是          □否

處理方式：□已就業，無需後續相關服務

□提供相關諮詢服務與資訊提供

□開案提供個管服務

□其他：                                                   

□未協助原因：                

                                                個管員：